组长

校长

全面负责学校学生心理危机干预工作，为危机事件处理作出决策。

副组长

分管副校长

具体负责心理危机干预工作，指导相关人员落实心理应急干预。

组员

学工处处长

具体实施心理危机预防工作，指导筛查干预对象，开展预防教育、早期预警、危机干预、后期跟踪工作。

安保处处长

针对心理危机安全隐患，做好安全与保护工作。

各系

组织协调系科班主任、任课老师、家长、学生开展心理危机预防教育、心理危机常规筛查，危机干预工作。

心理健康

教师

具体负责学校日常心理健康教育、咨询、团辅；参与应对心理危机事件，为发生心理危机当事人实施专业化辅导，必要时，提出实施转介建议；组织指导班级心理委员配合学校，做好心理危机预防、保健工作。

校医

负责心理危机现场救护，参与转介治疗工作。

班级

班主任

家长姓名与电话

父：

母：

家庭住址

学习情况

优秀（    ）  良好（    ）  合格（    ）  待合格（    ）

身体状况

健康（    ）  疾病（请具体说明疾病名称：                  ）

主要表现

该生是否存在下列症状，请在该选项括号中打上√。

（一）重大心理危机

（              ）1.近期有自杀或自杀未遂的行为；

（              ）2.患有精神疾病（如抑郁症、恐怖症、强迫症、焦虑症、精神分裂等）并处于急性发作期；

（              ）3.近期有较严重的自伤或伤人行为。

【处理建议】学校心理危机干预工作领导小组，迅速采取有效措施保护当事人安全，组织心理危机干预专家小组对心理危机当事人的现状进行综合评估，提出处置意见和建议，供学校领导小组决策参考，做好家校沟通，互相配合，共同应对。

对当事人或相关人群（替代创伤）和亲属人群提供有区别的心理援助和心理辅导。

（二）较大心理危机

（              ）1. 生活学习中遭遇突然打击，如家庭发生重大变故（亲人亡故、父母离异、家庭暴力等）、遭遇性危机（性伤害、性暴力、性侵犯、意外怀孕等）、受到意外刺激（自然灾害、校园暴力、车祸等其他突发事件）并伴有强烈的情绪和行为反应；

（              ）2. 患有严重心理疾病，并经医疗部门确诊，如患有抑郁症、精神分裂症、双向情感障碍等疾病；

（              ）3. 身体患有严重疾病、个人很痛苦、治疗周期长。

【处理建议】心理危机干预工作领导小组在接到较大心理危机事件发生的报告后，由心理危机干预专家小组对心理危机当事人的现状立即进行综合评估，提出处置意见和建议。根据心理危机评估情况，实施相应的心理援助：或在校接受心理辅导或到校外心理咨询中心接受心理咨询；或到精神卫生医院心理科等专业机构接受心理治疗。做好家校沟通，互相配合，共同应对。

干预措施

请在以下选项中对已经或正在进行的干预措施打√，可多选。

1.已经密切观察该生的异常情况；（              ）

2.已建议家长带孩子定期做进一步的医学心理治疗；（              ）

3.班级措施：

（1）已制定班级干预方案（班主任工作手册）；（              ）

（2）已联系并约谈家长；（              ）

（3）经常与该生交流；（              ）

（4）班干部和同伴密切支持帮助；（              ）

（5）已告知任课老师该生情况。（              ）

4. 其他措施（如有，请如实填写）：

补充说明：可附图片、文字记录等证明材料。

跟踪教师

联系电话

家长

联系电话

危机程度

重大心理危机（    ）  较大心理危机（    ）

心理异常情况

干预处置情况

跟踪记录（每周一次）

时间

情况记录